В соответствии с пунктом 6 Правил формирования перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 августа 2023 г. N 1368, приказываю: 

1. Утвердить: форму заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, согласно приложению N 1; 

форму заявления об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак, согласно приложению N 2. 

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня, следующего за днем его официального опубликования. Министр М.А. Мурашко Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 октября 2023 г. Регистрационный N 75663 

Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2023 г. N 551н 

В межведомственную комиссию Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2023 г. N 551н «Об утверждении формы заявления о 30.10.2023 Система ГАРАНТ 2/4 по формированию перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак 

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак 

Предлагается включить___________________________________________________, (указать для медицинского изделия — код вида(1), наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания — группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем) которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении____________________ (указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания) Информация о заявителе Заявитель________________________________________________________________ Адрес (место нахождения)_________________________________________________ Телефон, факс____________________________________________________________ Адрес электронной почты__________________________________________________ Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)______________________ Сведения, обосновывающие включение вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень Сведения о медицинском изделии, специализированном продукте лечебного питания, относящегося к соответствующему виду медицинского Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2023 г. N 551н «Об утверждении формы заявления о 30.10.2023 Система ГАРАНТ 3/4 изделия, группе специализированных продуктов лечебного питания с указанием товарного знака_______________________________________________; (для медицинских изделий — указать сведения о государственный регистрации в Российской Федерации; для специализированных продуктов лечебного питания — сведения о государственной регистрации в порядке, установленном техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции») Сведения о наличии либо отсутствии решения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по результатам проведения федерального государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий о приостановлении применения медицинского изделия или изъятия из обращения медицинского изделия, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия______________________________________________________; 

Обоснование возможности назначения пациенту медицинского изделия и(или) специализированного продукта лечебного питания, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям)_______________________________; (с приложением подтверждающих документов, в том числе выписок и (или) копий медицинской документации) Подпись заявителя Дата ────────────────────────────── 1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225). ────────────────────────────── Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2023 г. N 551н В межведомственную комиссию по формированию перечня медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак ЗАЯВЛЕНИЕ об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2023 г. N 551н «Об утверждении формы заявления о 30.10.2023 Система ГАРАНТ 4/4 изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак Предлагается исключить___________________________________________________, (указать для медицинского изделия — код вида(1), наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания — группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем) которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении____________________ (указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и(или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания) Информация о заявителе Заявитель________________________________________________________________ Адрес (место нахождения)_________________________________________________ Телефон, факс____________________________________________________________ Адрес электронной почты__________________________________________________ Ответственное лицо, должность (для юридических лиц)______________________ Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня 

Обоснование необходимости исключения вида медицинского изделия и(или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня_________ 

Подпись заявителя 

Дата